Мобильная телемедицина в России

Говорить о телемедицине в России модно на официальном уровне, но мало кто может четко и ясно сформулировать, что это такое. ВОЗ дает довольно сложное определение: «Предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ».

Если говорить проще, то телемедицина – это оказание медицинской помощи на расстоянии с помощью современных средств телекоммуникации. И здесь нужно отметить не только то, что  является телемедициной, но также и то, что ею не является.

Несомненно, телемедициной не являются многочисленные проекты дистанционного образования врачей, вебинары и телеконференции. Также имеют лишь косвенное к ней отношение многочисленные системы информатизации здравоохранения, в том числе электронные базы данных, системы хранения и передачи медицинских изображений. Аналогичным образом еще не являются телемедициной видеоконсультации, сеансы видеоконференцсвязи: сама по себе возможность дистанционной беседы двух медицинских специалистов еще не составляет суть телемедицинского процесса.

Российская телемедицина сегодня

Периодически разные официальные инстанции отчитываются о создании очередного «телемедицинского центра» в том или ином городе России. В сообщениях СМИ картинка стандартная: врач сидит у постели больного, рядом монитор с ликом профессора «из центра», вокруг сидят журналисты и довольные руководители местного здравоохранения. При этом остается совершенно непонятно, какие медицинские проблемы решаются таким образом, как часто проводятся эти консультации, кто выбирает консультантов и т.п.

По сути, происходит подмена понятий: телемедициной называется совещание врачей, дистанционный консилиум. Этот шаблон – «врач разговаривает по скайпу» распространен и у журналистов, но к реальной телемедицине он имеет мало отношения.

Телемедицина в массовом сознании: говорящая голова профессора

На самом деле телемедицина – это прежде всего оценка удаленным специалистом объективной и конкретной медицинской информации: диагностических изображений (МРТ, КТ, УЗИ и т. п.), гистологических срезов, различных физиологических тестов (ЭКГ, ЭЭГ и т. п.) и, что самое важное — обратная отправка официального врачебного заключения, и, соответственно, принятие юридической ответственности за диагноз и лечение. При таком подходе понятие телемедицины расширяется: теперь это не только консультативная помощь, но и фактически любая интеллектуальная работа врача, которая не требует непосредственного контакта с пациентом.

Телемедицина в развитых странах применяется тогда, когда получить квалифицированного врача «по удаленке» проще и выгоднее, чем в своей больнице. Первой страной, поставившей телемедицину на практические рельсы, стала Норвегия, где есть множество труднодоступных населенных пунктов. Врачу туда добраться сложно, и на помощь приходят телемедицинские сети. Современный подход к проблеме заключается в том, что почти любая медицинская информация может быть передана по телекоммуникационным сетям. Достаточно иметь на месте нужное оборудование и обученный средний медицинский персонал, а мозг врача при этом может находиться в любой точке планеты Земля. Своеобразный медицинский аутсорсинг.

В России ситуация похожая: множество городков и деревень вдалеке от крупных медицинских учреждений нуждаются не только в качественной медицинской помощи, но и вообще в какой бы то ни было помощи. И здесь телемедицина могла бы стать не роскошью, а совершенно необходимым инструментом. Но развитию телемедицины в России пока мешают несколько объективных факторов. Первый из них – законодательный вакуум.

Закон о телемедицине

На сегодняшний момент в российском законодательстве отсутствуют нормы, регламентирующие дистанционную работу медицинских работников. Означает ли это, что телемедицина в России запрещена законом? Фактически, нет: согласно 323 ФЗ, медицинская помощь может оказываться в рамках стационара или амбулатории, но нигде не указано, что врач при этом должен находиться в стенах того же учреждения. С другой стороны, встает вопрос об ответственности за диагностику и лечение: если дистанционное взаимодействие строится по принципу врач-врач, то  ответственность по умолчанию ложится на местного специалиста; если же пациент сам обращается к врачу через средства связи, то такая услуга медицинскими нормами не регулируется и де-юре не считается медицинской.

В Госдуму был внесен Законопроект, вводящий юридическое понятие телемедицины. Согласно ему, медицинская услуга может оказываться с помощью телемедицинских технологий (речь пока идет о диагностике и профилактике здоровья). При этом телемедицинские технологии должны обеспечивать достоверную идентификацию врача и пациента (кто и как определяет эту достоверность, не объясняется). Подробная разработка правил дистанционного взаимодействия медицинских работников и пациентов оставляется местным органам здравоохранения. Кроме того, указывается, оператором телемедицинской информационной системы может стать организация частного здравоохранения.

Последний факт очень важен. Государственная машина неповоротлива, и дело может поправить инициатива частных компаний. Если по закону коммерческая организация сможет осуществлять телемедицинскую деятельность – ждите появления частных провайдеров телемедицины. Один из возможных вариантов в этой сфере – государственно-частное партнерство.

Фактически некоторые медицинские компании в России уже применяют телемедицинские технологии: например, частные сети МРТ-кабинетов обмениваются цифровыми снимками между диагностическими центрами из разных регионов. Дистанционное описание МРТ помогает решить проблему поиска квалифицированных рентгенологов. Однако за пределы одной организации такое взаимодействие пока не распространяется.

Телемедицина и телерадиология

Пожалуй, медицинская  радиология (рентгенология, лучевая диагностика) — это наиболее пригодная для внедрения телемедицинских технологий область медицины. Причин тому несколько:

• Радиология – самая «цифровая» область медицины. Все современные диагностические изображения хранятся и передаются в унифицированном формате DICOM. Поэтому рентгенолог может находиться на каком угодно расстояния от диагностического аппарата, будь то КТ, МРТ или маммограф.
• Для полноценной работы врачу-радиологу не нужно ничего, кроме самих снимков, остальная информация имеет вспомогательное значение. Сегодня передать цифровые снимки на расстояние — не очень сложная техническая задача.
• В наше время нет смысла покупать дорогое и громоздкое «железо». Существуют сетевые решения, облегчающие и удешевляющие работу (облачные PACS-технологии)

Рынок телемедицины в России еще не создан, и это дело будущего. Вероятно, крупные инвесторы начнут с телерадиологии. Российские телемедицинские проекты подобного рода уже существуют. В пример можно привести Национальную телерадиологическая сеть, развивающую сеть дистанционных консультаций врачей-радиологов и предлагающую консультативную помощь пациентам и медицинским центрам.

Медицина онлайн

Интернет-проекты используют понятие телемедицины в качестве маркетингового хода. Уже много лет существуют различные сайты, с помощью которых можно получить онлайн консультацию врача невролога, гинеколога или ЛОР врача, в том числе бесплатно. Законны ли такие частные онлайн консультации врача? Почему нет, ведь юридически врач на сайте оказывает не медицинскую услугу, а просто дает совет. После такого совета рекомендуется все равно посетить обычного, «офлайн» врача.

Некоторые из подобных проектов привлекли большие инвестиции, например Теледоктор, Helpmed, Medviser и др. Однако масштабными проектами они так и не стали, и многие из них были в последствие закрыты, не оправдав ожиданий. Почему? Основная причина – желание объять необъятное при отсутствии реальных преставлений о том, что на самом деле нужно больному и доктору. Стартаперам, пришедшим из сферы IT, комфортнее играть в свои игры, чем заниматься расчисткой авгиевых конюшен российской медицины. Обыкновенный российский врач, пожалуй, удивится, если услышит подобные сентенции: «Мы начали с того, что создали инфраструктуру — сеть телемедицинских центров/кабинетов, соединенных между собой скоростными каналами связи. Подобная практика существует во всем мире и позволяет медикам из различных регионов вживую общаться между собой».

Еще одна тема, набирающая популярность – это разные телемедицинские гаджеты, с помощью которых человек может передавать информацию о своем здоровье врачу. Если у него возникает тревога по поводу уровня глюкозы в крови или работы сердца, он отправляет врачу запись с сенсорного устройства (это могут быть умные часы, цифровой глюкометр, датчик давления и т.п.). Однако, как правило, речь идет об ограниченном наборе функций: пожалуй, кроме измерения пульса и уровня глюкозы, производителям предложить пока нечего.

Крупные игроки на рынке?

Еще несколько лет назад лидеры IT-индустрии обратили внимание на медицину. Вспомним хотя бы проект Google Health, предлагавший пользователю вести личную медицинскую карточку в глобальной облачной системе.

Теперь к делу подключился «Яндекс». В недавнем интервью Медузе  один из директоров компании Григорий Бакунов объясняет, какую роль телемедицине отводит его компания. Для «Яндекса» телемедицина – это прежде всего разработка удобных сервисов, позволяющих человеку справиться со своими страхами о здоровье. Потенциальный потребитель этого сервиса – молодой житель крупного города, привыкший общаться с миром с помощью гаджета. Если он хочет удостовериться в том, что здоровью ничто не угрожает, он связывается с врачом и получает у него консультацию о том, какие анализы сделать, к какому специалисту обратиться и т.п.

Налицо движение IT-компаний к «уберизации» взаимодействия пациента и врача – прогрессивный тренд, но оборотная сторона медали заключается в том, что их проекты не имеют отношения к серьезной и сложной медицине (лучевая диагностика, нейрохирургия, онкология и т.п.). Их ниша – повышение качества жизни обеспеченных и, в общем-то – относительно здоровых слоев населения.

Что делает государство

У государственных мужей бытует мнение, что телемедицина – это очень дорого и сложно. Такие представления выгодно поддерживать производителям оборудования для телемедицины. Устанавливать супердорогие телемедицинские комплексы в крупные государственные медицинские центры – любимое занятие медицинских чиновников. При этом отсутствует ясное понимание того, как организовать нужных специалистов, из каких фондов платить им зарплату, как решить юридические вопросы, и т.п. Развитие телемедицины в России часто понимается сугубо технократически — как прокладывание проводов между больницами.

Даже обывателю ясно, что в наше время для дистанционных консилиумов совершенно не нужны громоздкие и дорогие телемедицинские комплексы. Чтобы врачам оперативно связаться друг с другом, проще использовать скайп или другие бесплатные мобильные приложения, тем более что по уровню безопасности они уже ничем не уступают специализированным программам. То, что еще несколько лет назад было дорогим и сложным, сегодня есть в любом гаджете.

Анализ развития телемедицины в мире показывает, что главное в ней – это не техника, а правильная организация удаленной работы специалистов. При этом в России не существует государственных институций, которые бы занимались поиском и организацией работы врачей-консультантов, обеспечением оплаты их труда, мониторингом качества работы и т.п. Все эти второстепенные, по мнению руководителей здравоохранения, вещи взваливаются на плечи администрации больниц. А существующие в государственной медицине управленческие подходы не годятся для новой области и не могут оказать телемедицине нужной поддержки.

Телемедицина в системе практического здравоохранения

Какие условия необходимы для полноценного внедрения телемедицины в России?

• Врач понимает, что некую профессиональную информацию проще и удобнее получить дистанционно, чем в своей больнице (расшифровка КТ и МРТ, анализ гистологических препаратов, оценка генетических тестов и т.п.)
• Пациент хорошо информирован о такой возможности и может заказать телемедицинскую консультацию самостоятельно, получив второе мнение
• Есть осознанное стремление государственных и федеральных органов к организации труда специалистов — участников телемедицинского процесса, повышении качества их работы, заботе об оплате их труда
• Есть четко сформулированный закон о телемедицине, регулирующий юридическую ответственность участников телемедицинского взаимодействия – врача и пациента
• Есть доступные, недорогие и гибкие технические решения, интегрированные в интернет-среду и предназначенные как для государственных лечебных учреждений, так и для частных клиник

Павел Попов

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов