Под эндометриозом понимается наличие очагов эндометрия вне полости матки, преимущественно в брюшной полости, на поверхности яичников. Эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием, которое наблюдается у 10% женщин, в основном детородного возраста. Наиболее частыми симптомами эндометриоза являются нарушение менструальной, половой, репродуктивной функции, боль в области таза, хотя заболевание может также протекать бессимптомно. Симптоматика зависит от локализации эндометриоза, глубины инвазии и наличия осложнений (спаек).
Золотым стандартом диагностики заболевания является лапароскопия. МРТ — вспомогательный метод, используемый с целью оценки распространенности и глубины эндометриоидной инфильтрации, особенно, если лапароскопическое вмешательство ограничено из-за спаек. В этой статье основной упор будет сделан на диагностику и оценку изменений при эндометриозе перед оперативным вмешательством на основании МРТ.
Аденомиоз и эндометриоз — в чем разница? В широком смысле термин эндометриоз означает разрастание клеток эндометрия (внутреннего слоя матки) вне самого эндометрия, в том числе, в миометрии (мышечном слое матки). Такое поражение миометрия называется аденомиозом. В противоположность ему, поражение наружных слоев матки со стороны брюшины не называется аденомиозом.
Стадирование эндометриоза
Стадия болезни зависит от степени выраженности поражения и наличия осложнений. Классификация эндометриоза, разработанная Американским сообществом репродуктивной медицины, предусматривает разделение поражений при на несколько категорий в соответствии с локализацией и глубиной инвазии, а также наряду со степенью облитерации Дугласова кармана и выраженностью спаек. Согласно изменениям, обнаруживаемым при лапароскопии, выделяют 4 стадии, начиная от легкого (1-я стадия) и заканчивая тяжелым (4-я стадия). При этом стадия соотносится с возможностью наступления беременности, но не с выраженностью болевой симптоматики.
Как диагностируется эндометриоз
Диагностика эндометриоза у женщин включает несколько шагов.
Первым шагом в диагностике болезни является сбор анамнеза и физикальное обследование. Анамнез и клинические признаки эндометриоза могут быть неспецифическими, однако в некоторых случаях можно обнаружить узловое объемное образование в полости таза, болезненное при пальпации, отражающее эндометриоидную инфильтрацию и фиброзные изменения в области Дугласового кармана. Также может наблюдаться повышение уровня маркера крови СА-125.
При клиническом подозрении на заболевание применяются методы лучевой диагностики. Обычно первым исследованием, назначаемым при подозрении на эндометриоз, является УЗИ таза. МРТ показывает эндометриоз не хуже, чем УЗИ, и позволяет детализировать патологические изменения, уточнить размеры и расположение очагов.
Золотым стандартом диагностики эндометриоза является лапароскопическое исследование — это наиболее чувствительный метод, позволяющий обнаружить поверхностные очаги поражения брюшины. Тем не менее, лапороскопическое вмешательство является инвазивной процедурой, что ограничивает ее применение. Лапароскопия может сочетаться с хирургическим лечением (коагуляцией или резекцией эндометриомы) и устранением спаек.
Эндометриоз: симптомы и признаки
Типичным клиническим симптомом эндометриоза является периодическая боль, связанная с менструациями, однако характер боли может быть постоянным, кроме того, болевая симптоматика может отсутствовать вовсе. Кроме болевой симптоматики признаком заболевания может стать нарушение фертильности. Самыми ранними видимыми изменениями при эндометриозе являются белесые бляшки на брюшине; при аутопсии или исследовании резектата обнаруживаются очаги эндометрия в виде мелких субсерозных узелков, выглядящих коричневыми. Эти очаги, которые можно обнаружить при лапароскопическом исследовании, носят название «пороховых ожогов» («ожогов порохом»). Через некоторое время из-за повторяющихся кровоизлияний возникает выраженный фиброз вокруг очагов эндометрия, что приводит к формированию спаек с придатками матки или кишечником, а также к облитерации Дугласова кармана.
При вовлечении яичников они могут увеличиваться и кистозно изменяться, заполняясь кровью, тем самым образуя «шоколадные кисты» (эндометриомы), которые могут достигать большого размера и становиться множественными. Эндометриальная выстилка со временем облитерируется, вследствие чего в некоторых случаях могут возникать затруднения при дифференциальной диагностике эндометриомы и геморрагической кисты. Стенка эндометриомы утолщается и замещается фиброзной тканью с отложениями гемосидерина. Из-за высокого содержания железа в кистах появляется возможность отличить их от других образований на МРТ, а также распознать раковые опухоли, которые развиваются у некоторых пациенток при эндометриозе.
Где располагаются очаги эндрметриоза
На изображении проиллюстрированы наиболее частые локализации эндометриоза.
1. Эндометриома (эндометриоидная киста) яичника
2. Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз
3. Глубокий эндометриоз кишечника
4. Эндометриоз мочевого пузыря
5. Эндометриоз брюшной стенки
Поверхностный эндометриоз
При поверхностном эндометриозе, который также носит название синдром Sampson, поверхностно расположенные бляшки разбросаны по брюшине, яичникам и маточным связкам. У пациенток такой формой болезни имеется тенденция к минимальной симптоматике в сочетании с меньшей выраженностью структурных изменений в тазу. При лапароскопии участки эктопического эндометрия могут выглядеть как поверхностный ожог от пороховых газов или огнестрельное ранение.
Лапароскопия при эндометриозе: видна мелкая поверхностная эндометриоидная бляшка на брюшине малого таза
На МРТ эти очаги чаще не видны, поскольку являются тонкими и плоскими, из-за чего их невозможно обнаружить. Ни МРТ, ни трансвагинальное УЗИ не обладают достаточной чувствительностью для визуализации подобных изменений. И, только когда они достигают размера 5 мм либо принимают вид геморрагической кисты с гиперинтенсивным сигналом на Т1 и гипоинтенсивным сигналом на Т2 взвешенных изображениях, появляется возможность их обнаружить.
Эндометриоз на МРТ: фото в режимах Т2 (слева) и Т1 (справа). Поверхностные очаги эндометриоза в серозной оболочке, выстилающей органы малого таза
Глубокий эндометриоз таза
При глубоком эндометриозе таза, также называемом синдромом Cullen, эндометрий инфильтрирует ткани, расположенные в глубине от брюшины — субперитонеально. Симптоматика при этом выражена в большей степени и соотносится с локализацией и глубиной инвазией. МРТ используется с целью диагностики глубоких инфильтративных поражений, а также для оценки распространенности заболевания. Картирование очагов заболевания перед оперативным вмешательством является важным моментом, позволяющим решить вопрос о наличии показаний к хирургическому лечению и, если таковые имеются, спланировать вмешательство. Вот почему точное и подробное описание МРТ малого таза при эндометриозе крайне важно: оно является руководством для хирурга: ему перед операцией нужно знать, в каких местах искать пораженные ткани. Если после прохождения МРТ малого таза вы не получили адекватное описание, можно получить второе мнение рентгенолога, который специализируется на данном вопросе.
На сагиттальных Т2 взвешенных томограммах определяется эндометриоидная инфильтрация прямой кишки и мочевого пузыря
Эндометриоз тазовых карманов брюшины
Эктопический эндометрий чаще всего локализуется в карманах брюшины в области таза. Эндометриоидная инфильтрация легко обнаруживается при лапароскопическом исследовании, т. к. обуславливает обтурацию Дугласова кармана, отчасти также спровоцированную спайками со стороны передней стенки прямой кишки. Из-за этого феномена создается ложное впечатление об экстраперитонеальной локализации данной патологии. Следовательно, впечатление о локализации эндометриоза в прямокишечно-влагалищной перегородке может быть ошибочным, поскольку она располагается каудальнее заднего свода влагалища, и, в соответствии с нормальной анатомией, не может быть первичной зоной, в которой развивается эндометриоз. Дифференциальная диагностика нормальной анатомии и поражения Дугласова кармана легче осуществляется при помощи МРТ.
Как выглядит эндометриоз на МРТ? На сагиттальной Т2 взвешенной МР-томограмме определяется глубокий инфильтративный эндометриоз в прямокишечно-маточном углублении с поражением стенки прямой кишки
Ретроцервикальный эндометриоз
Места прикрепления крестцово-маточных связок и задний свод являются наиболее типичными местами локализации изменений при эндометриозе. Клинически у данных пациенток часто имеют место жалобы на болезненный половой акт.
Ретроцервикальный эндометриоз: симптомы на МРТ. В режиме Т2 на МР-томограммах определяется поражение мест прикрепления крестцово-маточных связок
Типичная МРТ-картина при эндометриозе. На Т2 взвешенных МР-томограммах определяется поражение левой крестцово-маточной связки
Эндометриоз кишечника
Поражение кишечника наблюдается у 4-37% женщин с данным заболеванием. Первым методом исследования при подозрении на вовлечение кишечника является трансвагинальное УЗИ. Кроме того, для определения глубины инвазии стенки кишки, протяженности поражения и расстояния до ануса может использоваться МРТ.
Покажет ли МРТ эндометриоз? На Т2 взвешенных сагиттальных МР-томограммах визуализируются два патологических веерообразных участка, дающих гипоинтенсивный сигнал (красные стрелки). Эти изменения типичны для эндометриоза с инфильтрацией стенки кишечника. Также определяется подслизистый отек, характеризующийся гиперинтенсивным сигналом со стороны отделов стенки кишки, расположенных ближе к просвету
Эндометриоз на МРТ малого таза. В случае циркулярного поражения эндометриоидная инфильтрация может приводить к сужению просвета кишечника. У пациенток при этом возможно изменение формы каловых масс (они становятся узкими в виде «карандаша») либо запоры. На Т2 взвешенных сагиттальных МР-томограммах определяется стеноз прямой кишки на ограниченном участке вследствие циркулярной инфильтрации
Поражение мочевого пузыря при эндометриозе
Поражение органов мочевыделительной системы происходит только у 4% пациенток, при этом в 90% случаев вовлекается мочевой пузырь.
На Т2 взвешенных МР-томограммах определяются признаки эндометриоза с поражением стенки мочевого пузыря
На сагиттальных Т2 взвешенных МР-томограммах определяется поражение стенки мочевого пузыря на всю ее толщину, обусловленное эндометриозом, дающей изоинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами; видны также гиперинтенсивные очаги, сопоставимые с расширенными эндометриальными железами. На Т1 взвешенной МР-томограмме с жироподавлением в зоне кровоизлияния визуализируются множественные мелкие кисты, дающие гиперинтенсивный сигнал
Спайки в малом тазу при эндометриозе
Заболевание часто осложняется формированием спаек, которые на МРТ могут выглядеть в виде спикулообразных тяжей, характеризующихся сигналом низкой или средней интенсивности на Т1 и Т2 взвешенных томограммах. Спайки могут фиксировать тазовые органы, приводя к задней дислокации матки и яичников, верхнему смещению заднего свода влагалища, а также ангуляции петель кишечника, что может приводить к гидронефрозу, хотя в большинстве случаев гидронефроз обусловлен вторичным фиброзом.
На Т1 и Т2 взвешенных томограммах у пациентки с эндометриозом визуализируются «целующиеся» яичники, расположенные вплотную друг к другу из-за множественных спаек. Также видны небольшая геморрагическая киста в левом яичнике и поверхностная геморрагическая бляшка, дающие гиперинтенсивный сигнал (красные стрелки)
Эндометриоз, осложненный гидронефрозом. На Т2 взвешенных томограммах определяется дилятация левого мочеточника в его дистальных отделах, обусловленная выраженной глубокой эндометриоидной инфильтрацией с поражением левой крестцово-маточной связки и распространением на сигмовидную кишку
Эндометриома
Эндометриоидные кисты яичников, также называемые «шоколадными кистами», возникают при внедрении ткани эндометрия с наружной поверхности яичника в его глубокие отделы. При этом кровь в течение каждого менструального цикла не может выйти наружу и накапливается в яичнике, формируя эндометриому, представляющую собой сложное кистозное образование яичника, которое часто имеет толстую стенку и однородное содержимое. При трансвагинальном УЗИ эндометриома может выглядеть как толстостенное кистозное образование с невыраженными эхогенными включениями.
Cлева: фотография, полученная при УЗИ, справа: фотография эндометриоидной кисты, сделанная во время оперативного вмешательства
При МР-исследовании эндометриома представляет собой единичное образование (либо множественные образования) с однородным гиперинтенсивным сигналом на Т1 взвешенных томограммах и при использовании последовательностей Т1 с жироподавлением, которые помогают в дифференциальной диагностике эндометриом и зрелых кистозных тератом, обычно содержащих жировую ткань. На Т2 ВИ эндометриомы могут давать гипоинтенсивный сигнал (в виде «слабой тени»), а также промежуточный или гиперинтенсивный сигнал. Характеристики сигнала отражают содержание крови в кисте. Эндометриомы обычно имеют толстую капсулу из фиброзной ткани с низкой интенсивностью сигнала на Т2, обусловленную макрофагами, заполненными гемосидерином.
МРТ-признаки эндометриоидной кисты. На Т2 взвешенной и Т1 взвешенной МР-томограммах с жироподавлением визуализируется эндометриома, дающая гипоинтенсивный сигнал на Т2 («слабая тень») с уровнями «жидкость-жидкость» (слева), и гиперинтенсивным сигналом на Т1 с жироподавлением (справа)
На МР-томограммах, выполненных пациентке с эндометриомой правого яичника (желтая стрелка) образование дает промежуточный по интенсивности сигнал на Т2 ВИ и гиперинтенсивный на Т1 ВИ с жироподавлением. Дополнительно видны признаки гидросальпинкса с высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ и гипоинтенсивным сигналом на Т1 с жироподавлением (красная стрелка), а также лейомиома матки, гипоинтенсивная на Т2 ВИ и с промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 с жироподавлением (голубая стрелка)
На МРТ в режимах Т2 ВИ и Т1 ВИ с жироподавлением определяется эндометриоидная киста левого яичника, стенка которого характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т2 и Т1 ВИ из-за содержания гемосидерина
Дифференциальная диагностика эндометриоидной кисты яичника
При подозрении на этот вид кисты яичника необходимо исключить следующие состояния:
- Функциональные геморрагические кисты
- Фибротекому
- Зрелую кистозную тератому
- Кистозное новообразование яичника
- Абсцесс яичника
Эндометриоз брюшной стенки
Согласно результатам исследований, эктопическая ткань эндометрия может обнаруживаться в различных нетипичных местах вне полости таза, например, в грудной полости. Брюшная стенка является излюбленной локализацией внетазового эндометриоза, ее поражение обычно связано с кесаревым сечением.
На УЗИ визуализируется солидное гипоэхогенное образование в брюшной стенке, в котором при энергетической допплерографии часто обнаруживается внутренний кровоток. Эти УЗ-признаки не являются специфическими, вследствие чего в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать широкий спектр заболеваний, в т. ч. опухолевого характера (саркома, десмоидная опухоль, метастазы) и неопухолевых поражений (гранулема шва, грыжа, гематома или абсцесс). Тем не менее, эндометриоз брюшной стенки в первую очередь необходимо предполагать у пациенток с объемными образованиями данной локализации вблизи шва после кесарева сечения
КТ- и МР-признаки эндометриоза брюшной стенки не являются специфичными: и при КТ, и при МРТ обнаруживается солидное образование в брюшной стенке, накапливающее контраст.
Эндометриоз передней брюшной стенки: фото МРТ. Очаг поражения обладает интенсивностью сигнала, сравнимой с мышцами, содержит также мелкие гиперинтенсивные очажки, отображающие расширенные эндометриальные железы. Они характеризуются слегка более интенсивным сигналом по сравнению с мышцами на Т1 ВИ с жироподавлением (стрелка)
На аксиальной Т2 ВИ МР-томограмме продемонстрирован другой пример поражения брюшной стенки.
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
В случаях, когда результаты МРТ малого таза дают неоднозначный или противоречивый результат, полезным может являться второе мнение. Повторная расшифровка МРТ малого таза при эндометриозе позволяет решить ряд задач:
- Экспертная оценка исследования, точное подтверждение диагноза и исключение онкологической патологии
- Детальное описание выявленных очагов эндометриоза
- Составление подробного заключения по современным высоким стандартам, предоставление точной информации лечащему врачу
- Участие в решении вопросов о дополнительном обследовании
Василий Вишняков, врач-радиолог
При составлении статьи использованы следующие источники:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p4da490c32edcc/mri-detection-of-endometriosis.html
