Диагностика метастазов в легкие: КТ и рентгенография

Компьютерная томография — один из самых чувствительных и распространенных методов диагностики метастазов в легкие. Это исследование позволяет выявить очаги опухоли меньше 1 мм в диаметре. Более чувствительным и специфичным методом является только ПЭТ/КТ, но он меньше распространен, дороже и сложнее в применении. Для выявления мелких очагов лучше использовать спиральную компьютерную томографию. Чтобы определить метастазы в легкие, контрастное усиление не является обязательным, но может быть полезным для дифференцировки легочных сосудов и лимфоузлов при их вторичном поражении.

МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ: КЛАССИФИКАЦИЯ

Вторичные легочные узлы можно классифицировать по следующим критериям:

Способ распространения. Выделяют гематогенные метастазы, и лимфогенные метастазы, симптомы и прогноз при которых обычно хуже, чем при гематогенных. В первом случае опухолевые клетки попадают в ткань органа с током крови, во втором случае — с током лимфы, например, при раке молочной железы. Выделяют также контактные метастазы, возникающие при непосредственном прорастании в легочную ткань рака пищевода, гортани, трахеи и других органов. Крайне редко встречаются аспирационные метастазы, возникающие при вдыхании частиц опухоли гортани, глотки, языка, полости носа или рта.

Источник метастазирования. Наиболее часто в легкие метастазируют рак почки, скелета, молочной железы; встречаются также метастазы саркомы, семиномы. Не существует достоверных КТ-признаков, позволяющих уверенно отличить отсевы одного типа рака от другого — например, вторичный узел при саркоме от такового при раке молочной железы. Пожалуй, исключением являются редкие метастазы липосаркомы, которые имеют «жировую» плотность на компьютерных томограммах — в пределах -50…-100 единиц Хаунсфилда.

Частота метастазирования опухолей различной локализации в легкое (по данным Розенштрауха Р. В.)

Первичная опухоль Частота (%)
Хориоэпителиома 55,4
Рак почки 34,7
Остеосаркома 32,3
Семинома 21,5
Меланома кожи 20,5
Рак молочной железы 15,7
Рак легкого 6,6
Карцинома толстого кишечника 5,6
Рак матки, саркома матки 4,2
Рак желудка 1,6

image001 image003

Метастазы в легких — фото рентгенограммы. Округлые тени — метастазы рака пищевода. Хорошо виден большой узел округлой формы вблизи переднего отрезка 2-го ребра. На снимке справа – циркулярное сужение пищевода за счет опухолевого утолщения его слизистой оболочки.

image005 image007

Как выглядят метастазы в легких на рентгене? Слева — узловые образования у пациента с раком яичка. Справа – метастазы рака яичников гематогенного характера с выраженным опухолевым лимфангиитом (обратите внимание на деформированный сетчатый, линейный характер легочного рисунка).

МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ: КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

В подавляющем большинстве случаев вторичные опухоли протекают бессимптомно, по крайней мере, до тех пор, пока не произойдет прорастание в просвет бронха, в плевру, средостение, перикард или сосуды, метастазирование в лимфоузлы средостения. Пациенты предъявляют жалобы на симптомы раковой интоксикации, которые, впрочем, могут быть обусловлены также наличием первичной опухоли.

Одними из первых симптомов являются кашель, одышка, боли в грудной клетке. Наличие крови в мокроте – неблагоприятный признак, который свидетельствует о прорастании бронха опухолью.

Имеет место определенная зависимость между клиническими проявлениями и органной принадлежностью метастазов. Так, по данным Н. И. Рыбаковой, одышка была выявлена в 13% случаев, при этом у большинства пациенток была опухоль молочной железы. Рак груди метастазирует лимфогенно в  лимфатические узлы средостения, которые, увеличиваясь, нарушают кровообращение. Кроме этого, при раке груди часто возникает опухолевый плеврит. В совокупности эти факторы провоцируют развитие выраженной одышки.

Боли в груди могут быть ранним признаком при субплевральной локализации вторичных очагов.

КАК ПОНЯТЬ, ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ В ЛЕГКИХ МЕТАСТАЗЫ?

Иногда дифференциальная диагностика вторичных поражений легких бывает очень сложной и требует глубоких знаний рентгенодиагностики органов грудной клетки. Наиболее профессионально этим занимаются в специализированных легочных учреждениях, например в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии. Поэтому при сомнениях в диагнозе врачи рекомендуют получить Второе мнение — повторное описание диска КТ, МРТ или рентгенографии с целью подтверждения или опровержения диагноза, а также более точной и детальной оценки изменений. Такую консультацию можно получить с помощью службы консультаций НТРС, которая объединяет известных врачей-диагностов из профильных центров России.

Ниже подробно рассматриваются лучевые признаки легочных метастазов.

КТ-ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗОВ В ЛЕГКИЕ

Метастазы чаще всего представлены узловыми образованиями в легочной ткани вне строгой связи с легочными артериями или венами. Для них характерны следующие КТ-признаки:

1) Внешний вид.

Вторичные узлы гематогенного характера чаще всего имеют ровные края, четкие контуры и однородную структуру. Возможны изменения структуры опухоли вследствие кровоизлияния в паренхиму, обызвествлений, некроза центральной части узла, а также рубцов. Края узла могут стать нечеткими, расплывчатыми, если опухоль провоцирует отек легочной паренхимы, либо «лучистыми», если имеет место опухолевый лимфангиит.

image009 image011

Слева – рак почки с метастазами в легкие, прогноз в данном случае неблагоприятный ввиду метастатического плеврита и дыхательной недостаточности. Определяются очаги с обеих сторон. Справа – мелко- и среднеочаговая диссеминация при раке печени.

image015

Множественные гематогенные вторичные узлы при раке почки, компьютерная томография (КТ).

Лимфогенные метастазы на рентгене и КТ выглядят как множественные мелкие очаги с диссеминированным распространением, локализованные в междольковых перегородках, в плевральных листках. Вокруг можно видеть характерную картину ракового лимфангиита. Кроме того, практически всегда выявляются патологически измененные и увеличенные лимфатические узлы средостения. Лимфогенное метастазирование необходимо дифференцировать с милиарным туберкулезом, саркоидозом. Иногда это требует привлечения Второго мнения.

image017 image019

КТ: метастазы в легких при раке молочной железы. На изображении справа красной звездочкой отмечен опухолевый узел в молочной железе, красными стрелками – область прорастания опухоли в грудную стенку. Синими звездочками отмечен карциноматозный плеврит — скопление жидкости в плевральной полости. Слева стрелкой отмечен вторичный узел.

Контактные метастазы представлены мягкотканным объемным образованием, прорастающим из сопредельного органа. Это может быть пищевод, трахея, гортань, реже опухоль исходит из плевры (мезотелиома), диафрагмы, ребер, позвонков.

image021 image023

Пример контактного распространения опухоли: мезотелиома плевры, прорастающая в верхнюю легочную долю и грудную стенку. Спиральная компьютерная томография (МСКТ).

2) Количество.

Чаще всего метастазы выглядят как множественные очаги. Одиночные вторичные узлы крайне редки и встречаются меньше чем в 5% случаев. Чем больше узлов выявлено, тем выше вероятность их метастатической природы. Одиночный метастаз нужно дифференцировать с первичным раком, для этого обычно требуется тканевое исследование после оперативного вмешательства или биопсии.

3) Распределение.

Гематогенные метастазы наиболее часто локализуются в периферических отделах легких, вдали от крупных сосудисто-бронхиальных пучков, вблизи плевральной оболочки. При множественных поражениях гематогенного характера наблюдается тенденция к увеличению количества очагов в направлении «сверху-вниз». Чаще гематогенные метастазы расположены хаотично, вне четкой связи с бронхами и видимыми легочными сосудами. Практически не бывает такого, чтобы гематогенные вторичные узлы находились только с одной стороны, или занимали только одну долю или сегмент. При наличии такого распределения в первую очередь нужно думать о туберкулезе (верхние доли), множественных абсцессах и т. д.

Лимфогенные метастазы проявляются увеличением лимфатических узлов средостения в сочетании с мелкоочаговой диссеминацией с очагами до 2-3 мм в диаметре вблизи плевры и в междольковых перегородках, а также по ходу бронхов и сосудистых пучков.

image025 image027

Гематогенные метастазы саркомы мягких тканей бедра на КТ (справа) и рентгенограмме (слева).

Контактные метастазы обычно единичны и располагаются на границе с другими органами, реже со стороны диафрагмы.

Отдельно рассматриваются метастазы первичного рака легкого – гематогенного и лимфогенного характера. Гематогенные могут быть локализованы на стороне поражения или с обеих сторон. Лимфогенные — в лимфоузлах корня на стороне поражения, а также на противоположной стороне. Чем дальше расположены метастазы от основной опухоли, тем хуже прогноз.

image029

Обратите внимание на увеличение и нарушение структуры корня правого легкого. Это центральный рак. Кроме того, выявлены очаговые тени в обоих легочных полях (гематогенное распространение), а также «лучи», идущие радиально от опухоли корня (лимфогенное распространение).

КАК ОТЛИЧИТЬ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ ОТ САРКОИДОЗА ИЛИ ТУБЕРКУЛЕЗА?

Крайне важно уметь отличить на КТ-изображениях метастазы в легких и следующие очаговые образования:

Первичными злокачественными опухолями

  • первичным периферическим раком
  • бронхиоло-альвеолярным раком
  • лимфомой, саркомой Капоши

Доброкачественными опухолями

  • гамартомой, фибромой, хондромой

Гранулематозами

  • туберкулезом, саркоидозом, гистоплазмозом

Воспалительными заболеваниями

  • септической очаговой пневмонией и множественными абсцессами

Сосудистыми аномалиями

  • артерио-венозной мальформацией

Нормальными анатомическими образованиями

  • внутрилегочными лимфатическими узлами

Отличительные признаки гематогенных метастазов при компьютерной томографии (КТ)

Морфология

 

Множественные очаги в среднем 0,5-3,0 см в поперечнике, с ровными контурами, округлой формы, с тенденцией к локализации и увеличению размера в нижних отделах, иногда с наличием эксцентрических или диффузных обызвествлений, мягкотканной плотности. Для полостной формы характерно наличие толстых стенок, утолщенных неравномерно.
Изменения размеров со временем

 

Могут быстро увеличиваться в размерах, в отличие от очагов доброкачественного характера, не изменяющихся в течение многих лет.
Параметры контрастного усиления

 

Вторичные очаги обычно хорошо накапливают контрастное вещество (более чем на 15 единиц Хаунсфилда) и заметно усиливаются.
Дополнительные сосуды

 

Наличие питающей артерии и дренирующей вены.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Павел Попов

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Опубликовано: 21 Июнь 2017, Автор:

2 комментариев много:

  1. Tika:

    Dorogoi Pavel! zdravstvuite. u menia takoi diletantni vopros k vam . u moego sina posle lechenia seminomi:bili sdelani dve operacii, pravaia orxeqtomia, potom ximioterapia BEP , potom nabludenie 3-x mesiachnoe,
    posle, nabludenia okazalos odin limfouzel stal progressirovat a dva naoborot umenshilis. potom spomoshu
    laparaskopii dlia diagnostiki udalili limfadenopatiu i sdelali imunohistologiu, kotori pokazal
    opiat metastaz seminomi,i pozitivnie kletki razmnojenia 40%-ov. posle naznachili luchevuu terapiu
    i cheraz dva mesiaca pozavchera sdelali kate. kate pokazal metastazi v liogkix i vseredinke
    shei , a v jivote tishina , limfouzli unichtojilis.
    za ves etot period nekogda v liogkix nichego ne bilo, bilo vsio chisto, i vse organi chistii v chom mi vo vremia lechenii dopustili oshibku, i mojno ili net, chtobi sdelali operaciu peresadki moegoego liogkogo,
    moemu sinu, i u oboix budet odno liogkoe. ogromnoe spasibo zaranee <3 i izvenite za latinski shrift. proshu obiazatelno otvetit esli vam ne trudno <3

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *